Miocardita

Generalitati

Miocardita este o boala cardiovasculara caracterizata printr-o inflamare a miocardului (muschiul inimiii) care are o gama foarte variata de forme clinice (de la asimptomatica la amenintatoare de viata). Cel mai frecvent miocardita are etiologie infectioasa (virala, bacteriana sau fungica). Apare in stare de aparenta sanatate si poate avea evolutie rapida spre insuficienta cardiaca sau aritmii maligne.


Specialistii au clasificat miocardita in mai multe categorii, in functie de debut si evolutie, astfel:
Miocardita fulminanta - apare dupa o infectie virala clinic manifesta, afecteaza functia ventriculara, iar in muschiul cardiac exista numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerarea a fibrelor. Evolutia este fie spre vindecare spontana fie spre moarte.

Miocardita acuta - nu are semne si simptome la fel de evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte importanta. Evolueaza frecvent spre cardiomiopatii dilatative.

Miocardita activa cronica - boala are evolutie indelungata, insa exista reactivari frecvente.

Miocardita cronica persistenta- nu prezinta disfunctie ventriculara, in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista focare de necroza miocitara.

Miocardita este o afectiune ce apare in special la persoanele tinere (varsta medie a pacientilor este de 42 de ani), la pacientii imunodeprimati si femeile insarcinate.

Cauze

Miocardita este o afectiune de natura infectioasa si poate recunoaste drept agenti cauzali:

- Infectii virale: coxsachie, cytomegalovirus, virus hepatitic C, parvovirusuri, herpes virusuri;
- Infectii bacteriene: chlamydia, mycoplasma, streptococ, treponema;
- Infectii fungice: aspergilllus, candida, histoplasma;

Majoritatea cazurilor (peste 50%) sunt clasificate ca fiind idiopatice, desi se suspecteaza cel mai adesea etiologia virala. Chiar si cu tehnici sofisticate de diagnostic, multe cazuri de miocardita inca mai au o etiologie necunoscuta.

Alte cauze:
- Boli inflamatorii sistemice:

- boala Kawasaki,
- boala Crohn,
- lupus eritematos sistemic,
- colita ulcerativa,
- granulomatoza Wegener,
- tireotoxicoza,
- sclerodermie,
- poliartrita reumatoida;

- Anumite medicamente:

- antibiotice (penicilina, cloramfenicol, sulfonamide),
- antihipertensive (metildopa, spironolactona),
- anticonvulsivante (fenitoina, carbamazepina),
- amfetamina,
- cocaina;

- Reactii alergice la anumite substante: 
 
- catecolamine,
- metale grele;

- Expunere la substante chimice:

- hidrocarburi,
- monoxid de carbon,
- arsenic,
- plumb,
- mercur,
- cobalt;

- Expunere la agenti fizici: 
 
- radiatii,
- insolatie,
- hipotermie.

Simptomatologie

Miocardita poate fi asimptomatica sau paucisimptomatica. 

 Acuzele cu care se prezinta majoritatea pacientilor cu miocardita sunt:

- Palpitatii;
- Durere retrosternala (cu caractere asemanatoare durerii din infarct sau angina);
- Oboseala;
- Febra, maleza (si alte semne ale unei infectii: mialgii, cefalee, disfonie, diaree, eruptii tegumentare, frisoane);
- Dureri sau tumefactie ale articulatiilor;
- Edeme gambiere;
- Dispnee;

Simptomele mai putin frecvente sunt:

- Sincope, lipotimii (in urma unor aritmii aparute pe fondul miocarditei);
- Mictiuni reduse cantitativ;
Unii pacienti se pot prezenta direct cu insuficienta cardiaca aparuta la cativa ani dupa miocardita.

Investigatii paraclinice

La examinarea fizica a pacientului, efectuata simultan sau dupa incheierea anamnezei (care a stabilit simptomele, cadrul de aparitie a acestora, antecedentele medicale ale pacientului si factorii de risc) medicul poate gasi, in functie de cauza de aparitie a miocarditei:
- Limfadenopatie, aritmii (in cazul miocarditei din sarcoidoza);
- Eruptie tegumentara maculopapulara si semne de afectare cardiaca (in cazul miocarditei eozinofilice);
- Tahicardie ventriculara sustinuta cu progresie rapida spre insuficienta cardiaca (in cazul miocarditei cu celule gigante);

In general pacientii cu miocardita se prezinta in fazele acute decompensate ale insuficientei cardiace.

In aceste situatii examenul cardiologic va inregistra:

- Ritmuri anormale, tahicardie si sufluri cardiace;
- Edeme gambiere;
- Plamani hiperincarcati cu lichid;

Testele si investigatiile ce pot ajuta medicul sa stabileasca diagnosticul de miocardita sunt:

- Hemoleucograma (pentru eventuale infectii);
- Reactantii de faza acuta (VSH, PCR, fibrinogen) de obicei acestia apar crescuti, iar proteina C reactiva este pozitiva.
- Determinari imune;
- Determinari serologice- pot sa apara Ig M;
- Radiografie toracica;
- Electrocardiograma arata adesea modificari nespecifice: ocazional apar tulburari de conducere, aritmii ventriculare;
- Biopsie miocardica reprezinta standardul de aur in diagnosticul miocarditei. Presupune recoltare unui fragment foarte mic de tesut miocardic si observarea paticularitatilor structurale ale acestuia sub microscop. Aspetul histopatologic al miocarditei este de interstitiu miocardic cu un bogat infltrat inflamator (bogat in macrofage si limfocite), cu zone de necroza si arhitectura tisulara dezorganizata.
- Ecocardiografie: se realizeaza si pentru excluderea altor cauze de insuficienta cardiaca (cauze valvulare, congenitale, amiloidoza) si pentru a evalua gradul disfunctiei cardiace. Poate sa vizualizeze extinderea inflamatiei si face diagnosticul diferential intre miocardita fulminanta si cea acuta.
- Determinare enzimelor cardiace (creatin kinaza si troponina cardiaca). Sunt indicatori ai mionecrozei cardiace. Troponina cardiaca este crescuta la peste 50 % din pacientii cu miocardita diagnosticata la biopsie.
- Angiografia cardiaca este indicata pentru a exclude boala cardica ischemica drept cauza pentru aparitia insuficientei cardiace (mai ales in cazurile in care simptomele de debut sunt asemanatoare celor din infarctul miocardic).

Prognostic

Pacientii care supravietuiesc miocarditei fulminante au un prognostic bun. 

 Intr-un studiu realizat pe 147 de pacienti cu miocardita (care au fost monitorizati timp de 5 ani), 93% din cei 15 care au avut miocardita fulminanta se simteau foarte bine si nu fusesera supusi unui transplant de cord (la 11 ani de la miocardita).

Factorii ce pot prezice un prognostic nefavorabil (deces sau necesitatea unui transplant post miocardita acuta) sunt:

- Sincopa;
- Fractie de ejectie mica;
- Bloc de ramura stanga.

Tratament

Tratamentul miocarditei include terapie suportiva pentru simptomele insuficientei cardiace acute. Se utilizeaza nitroglicerina si inhibitori ai enzimei de conversie.

Medicamentele inotrope (cele care stimuleaza contractilitatea si frecventa cardiaca) sunt indicate daca apar decompensari hemodinamice importante. Trebuie utilizate cu foarte multa precautie deoarece sunt considerate a fi proaritmogene (au capacitatea de a induce aritmii).

Tratamentul pe termen lung include aceleasi clase de medicamente.
Tratamentul miocarditei (atat acute cat si cronice) are ca scopuri reducere congestiei cardiace, imbunatatire functionarii inimii, dar si sustinerea unor parametrii hemodinamici care sa permita prelungirea supravietuirii.
Unii pacienti necesita si terapie anticoagulanta (in special pentru a preveni formarea trombilor). Antiaritmicele se indica si ele in anumite cazuri selectionate.

Tratamentul imunosupresor nu a fost demonstrat ca influentand cursul natural al miocarditei, insa unii medici il prefera (exista studii care il recomanda in special pacientilor cu miocardita cu celule gigante si sarcoidoza).

In prezent, cele mai folosite clase de medicamente sunt:

- Vasodilatatoarele: ele scad rezistenta vasculara sistemica si permit coloanei de sange sa inainteze cu mai multa usurinta. Acest fapt sa manifesta benefic prin perfuzarea corespunzatoare a diverselor organe si tesuturi (in special a miocardului). Se prefera adminsitrarea nitroglicerinei deoarece actioneaza foarte rapid (in cateva minute) si starea clinica a pacientului se imbunatateste foarte rapid.

- Inhibitorii enzimei de conversie se recomanda a fi administrati in special dupa stabilizarea simptomelor insuficientei cardiace acute. Ei incetinesc foarte mult progresia bolii spre insuficienta cardiaca congestiva.
- Diuretice: reduc incarcare lichidiana a organsimului care poate obosi inima.

Tratamentul chirugical (implantarea de dispozitive intraventriculare sau chiar transplantul cardiac) sunt indicate pacientilor a caror boala nu raspunde la tratamentul medicamentos. Transplantul cardiac este benefic in special pacientilor cu miocardita cu celule gigante (diagnostic stabilit la biopsie). Rata de supravietuire la 5 ani este de 71% dupa transplant.


Modificari ale stilului de viata

Pacientii diagnosticati cu miocardita trebuie sa isi modifice regimul alimentar: trebuie sa consume mai putina sare si sa reduca procentul grasimilor, zaharului. Dieta in aceasta situatie este asemanatoare pacientilor cu insuficienta cardiaca.


Prognostic 
 Pacientii care supravietuiesc miocarditei fulminante au un prognostic bun. Intr-un studiu realizat pe 147 de pacienti cu miocardita (care au fost monitorizati timp de 5 ani), 93% din cei 15 care au avut miocardita fulminanta se simteau foarte bine si nu fusesera supusi unui transplant de cord (la 11 ani de la miocardita).

Factorii ce pot prezice un prognostic nefavorabil (deces sau necesitatea unui transplant post miocardita acuta) sunt:

- Sincopa;
- Fractie de ejectie mica;
- Bloc de ramura stanga.

Complicatii

Cele mai frecvente complicatii sunt:

- Socul cardiogen (apare in special in cazurile de miocardita fulminanta);
- Blocuri intracardiace severe;
- Pericardita;
- Cardiomiopatie.

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte pentru un consult medical de specialitate daca prezinta semne si simptome sugestive pentru o afectiune cardica (dureri toracice, palpitatii, edeme gambiere, oboseala) sau pentru infectii virale (febra, stare generala alterata, mialgii)
.

Preventie

Cele mai eficiente metode de a prveni aparitia miocarditei sunt reprezentate de tratarea infectiilor bacterine/ virale/ fungice care stau la baza aparitiei acestei afectiuni.